Una de las características de la Terapia Breve Centrada en Soluciones (TBCS), es el establecimiento de metas concretas, medibles y alcanzables. En el tratamiento de las adicciones, en lugar de aceptar "quiero dejar de consumir" como demanda de trabajo, reformulamos ese mismo objetivo en otro más trabajable: "quiero estar dos días seguidos sin consumir" o "quiero reducir a 4 copas durante las próximas dos semanas". Para ello, colaboramos con el paciente para identificar pequeños pasos que puedan llevarle a cumplir sus objetivos, ayudando a crear un plan claro para lograrlo.

Otra idea útil en el trabajo con personas con problemas de adicción tiene que ver con interesarse por aquellos momentos en los que el paciente no ha recurrido al consumo de sustancias o ha reducido su consumo cuando esperaba hacerlo. Es decir, cuando sí esperaba consumir. Estos momentos son conocidos como "excepciones" y son clave para la terapia. Es importante preguntar por ellos porque pese a que el problema parezca inundarlo todo, “hasta un reloj roto da dos veces bien la hora al día”. Preguntas como: ¿qué hiciste en lugar de beber? ¿Cómo lograste no beber más de 5 copas? ¿Qué dice de ti que pudieras parar? Son un ejemplo de ello.

En el contexto de la adicción asumir que todas las personas tienen recursos para resolver sus problemas, facilita la exploración de los apoyos/recursos/capacidades/red de la persona para enfrentarse a su problema, con preguntas como "¿qué recursos o habilidades podrías utilizar para reducir el consumo de sustancias?"¿Cuándo ha sido la última vez que paraste una vez empezaste a beber? ¿Qué te ayudó a hacerlo? ¿Qué tendría que pasar para que lo volvieras a hacer? ¿Quién puede ayudarte en esos momentos? El objetivo de esta línea de intervención pasa por devolver competencia a las personas y facilitar que se enfoquen en pequeños objetivos que generarán sensación de logro y confianza para controlar y cambiar su problema con la adicción.

En muchos casos, las personas con un problema de adicción experimentan ambivalencia hacia el cambio, es decir, quieren dejar el comportamiento adictivo, pero no pueden hacerlo. En terapia se ayuda a reducir esta ambivalencia enfocándonos en las ventajas de dejar la adicción (con o sin sustancia).

Es importante tener en cuenta que las recaídas forman parte del proceso, por lo que una actitud positiva y de confianza hacia las capacidades de la persona ayuda a crear un espacio seguro donde el paciente pueda expresarse sin miedo a ser criticado.

Altos niveles de tristeza, abatimiento, cansancio, falta de motivación, evitación de intercambios positivos con el entorno, cogniciones negativas sobre sí mismo o el mundo, suelen corresponder con procesos depresivos. La persona puede llegar a experimentar depresión como respuesta a una vivencia determinada (situaciones de violencia de género, abuso emocional, etc.). Es lo que se denomina depresión exógena. O por un desequilibrio químico en su cerebro (depresión endógena). Además, el entorno puede alimentar el proceso depresivo, cuando cae en posturas “de hacer por”, que con el ánimo de apoyar o proteger, acaban generando incompetencia en el paciente.

Algunas ideas útiles en el abordaje de la depresión son:

• Practicar actividades reforzantes y agradables con las que aumentar los niveles de serotonina y dopamina
• Explorar que solía hacer la persona en los momentos en los que la depresión “no estaba tan presente”.
• Estar atentos a momentos de posibles recaídas
• Interrumpir dinámicas centradas en la crítica o la sobreprotección del entorno hacia la persona
• Ir despacio y no mostrarse más optimista que el propio paciente (ajustarse a su postura)
• Externalizar la depresión
• Instaurar cogniciones más positivas de uno mismo utilizando por ejemplo la tarea del “post-it para uno mismo”

La ansiedad tiene una presentación clínica muy diversa que en ocasiones puede llevar a la persona a dudar de si está sufriéndola o no. No todas las personas muestran los mismos síntomas y en algunos casos, pueden ser muy particulares. Generalmente suele incluir una desagradable activación fisiológica (sudores, taquicardia, sensación de nerviosismo, agitación o tensión, sensación de peligro inminente, pánico o catástrofe, aumento del ritmo cardíaco, respiración acelerada o hiperventilación, entre otras), alteración conductual (bloqueos, hipervigilancia, cambios en el patrón de sueño o de la alimentación, evitación de relaciones sociales o falta de control en las reacciones) y síntomas cognitivos (inestabilidad, mareo, embotamiento, sensación de irrealidad o de estar separado de uno mismo, dificultad para pensar con claridad o concentrarse, confusión, etc.…). Generalmente la persona trata de evitar aquello que le genera esa reacción, con lo que aumenta el grado de dificultad para enfrentar aquello que teme, generando además una asociación de determinados estímulos o disparadores a determinadas respuestas fisiológicas, que le llevan a interpretar de manera distorsionada la realidad que vive. El efecto directo sobre la persona: refuerzo de la evitación y promoción de su propia incapacitación. Algunas ideas útiles para el abordaje de estas situaciones:

• Exposición gradual y adaptada al ritmo de la persona
• Identificar aquellos momentos en los que la persona es capaz de manejar o hacer algo diferente en relación a la ansiedad
• Invitar a la relajación y focalización de la atención con tareas como el “5,4,3,2,1” (Yvonne Dolan 1991)
• Ensayo de cogniciones positivas
• Interrupción de rumiaciones con tareas como “elige un color” (Luc Isebart, 2005)

¿Otra vez ese pensamiento recurrente? ¿otra vez en “modo centrifugadora”? Te sueles sentir “invadido” sin llegar a darte cuenta de cómo empezó a taladrarte esa idea en la cabeza? Este tipo de situaciones tienen que ver con pensamientos intrusivos a los que le siguen comportamientos compulsivos que en un principio nos hacen sentir alivio al llevarlos a cabo, pero que dan paso nuevamente a la ansiedad inicial. Y en esta rueda, aparentemente infinita, se gesta el hábito en el que nos vemos atrapados para tratar de calmarnos y que da pie a la siguiente obsesión y siguiente compulsión.

Algunas ideas útiles en el abordaje de estas situaciones tiene que ver con:

• Recuperar poder sobre la obsesión, introduciendo alguna variante sobre la respuesta que da habitualmente la persona, por ejemplo, “cantando la obsesión” (O´ Hanlon y Weiner Davis, 1989) con la idea de perturbar el desarrollo habitual de la queja.
• Prescribir la obsesión como otra forma de control sobre ella (la “silla rumiatoria” es un ejemplo de ello)
• Aceptar la obsesión como una limitación más rescatando aquellos aspectos de la vida de las personas que “funcionan” más allá de la obsesión
• Facilitar la focalización sobre los recursos de la persona frente a esta situación
• Una forma de aumentar la motivación para acabar con este problema, puede ser haciendo una “carta de despedida a la obsesión”, en la que agradecer los servicios prestados así como los motivos por los que quiere que salga de su vida la obsesión

Los problemas de alimentación tienen que ver con una alteración de la relación entre la persona y la ingesta. La restricción y el exceso de ejercicio físico se retroalimentan para conseguir la pérdida de peso que a su vez provoca más restricción y más ejercicio. La anorexia es el resultado de este círculo vicioso. En el caso de la bulimia, los intentos por restringir la ingesta provocan el atracón al que le sigue el vómito, que se acaba convirtiendo en el facilitador del nuevo atracón.

Alguna consideración muy útil en el tratamiento de este tipo de problemas pasa por:

• Prestar atención a los hábitos en torno a la comida de familiares directos que promueven un estilo de vida tóxico, como son los hábitos complementarios: la madre que pesa las manzanas que come su hija, o la vinculación que establece el cuidador primario con el paciente, excluyendo a otros miembros de la familia y que por lo general, promueven alianzas disfuncionales entre los miembros.
• El trabajo sobre la conciencia de problema y la motivación al cambio
• La coordinación con un profesional médico que pueda monitorizar el estado del paciente para prever, si fuera necesario, un ingreso hospitalario. El apoyo de un nutricionista para conseguir hábitos saludables de alimentación, es fundamental
• Prescribir un tiempo determinado entre atracón y vómito
• Prescribir una conducta concreta alternativa al atracón
• Identificar las “cogniciones anoréxicas” o “trampas” que tienden a la persona la anorexia o la bulimia.
• Otro aspecto clave en el tratamiento de problemas de alimentación es evitar que el paciente se sienta abrumado por expectativas poco realistas o metas demasiado estrictas. En lugar de centrarse en la perfección, la terapia promueve pequeños avances, la flexibilidad y la aceptación de que el cambio es un proceso gradual.

El duelo es una experiencia emocional compleja que ocurre tras la pérdida de una persona significativa o de relaciones, salud, empleo, etc. Aunque es un proceso natural, puede convertirse en una fuente de sufrimiento intenso, especialmente cuando la persona no sabe cómo lidiar con el dolor, la tristeza o el vacío que deja la pérdida. Algunos factores de complicación del duelo tienen que ver con: fallecimiento de un familiar con el que se estaba en conflicto, muerte en un atentado, edad temprana de la persona fallecida, la coincidencia de varias pérdidas en el tiempo o suicidio, son algunos ejemplos. También, nos encontramos con situaciones en las que la pérdida tiene un carácter más ambiguo como puede ser un divorcio o la propia emigración.

Algunas ideas útiles para el trabajo en duelo tienen que ver con realizar un trabajo que facilite aceptar la realidad de la pérdida. Esto implica varias cosas: no tener expectativas con respecto a que las cosas sigan siendo como eran antes de la pérdida y no anclarse en lo que podría haber sido diferente.

Algunas ideas más:

• Reconocer las emociones que ha provocado la pérdida y expresarlas
• Cada persona experimenta su propio duelo
• Adaptarse a un contexto en el que la persona fallecida está ausente. Esto implica abordar qué hacer con su ropa, con el tiempo que se compartía con esa persona, la herencia, etc.
• Fomento de la esperanza y de las pequeñas victorias. En lugar de centrarse exclusivamente en el sufrimiento o en la tristeza, el terapeuta centrado en soluciones anima al cliente a visualizar un futuro en el que el dolor no sea tan abrumador. Las personas en duelo a menudo sienten que la vida nunca volverá a ser la misma. Preguntas como: "¿Qué pequeñas cosas te han ayudado a sentirte un poco mejor en los últimos días? ¿Qué podrías hacer mañana para seguir sintiéndote un poco más en paz?"
• El duelo como un proceso, no como un estado estático. Aunque el dolor por la pérdida es real, la terapia se enfoca en cómo la persona puede seguir adelante y cómo puede construir una nueva narrativa sobre su vida que, aunque marcada por la pérdida, también pueda ser rica en recuerdos y significado.
• Ayudar a las personas a encontrar formas de mantener vivo el recuerdo de la persona fallecida sin quedar atrapadas en el dolor constante, llegando a construir una relación simbólica con la persona fallecida. La terapeuta puede preguntar: "¿De qué manera puedes seguir conectando con los buenos recuerdos y el legado de esa persona mientras sigues adelante con tu vida?"
• Estrategias prácticas para el día a día: reorganizar la rutina diaria o empezar a hacer cosas que permitan a la persona sentirse mejor, como la actividad física o socializar con amigos y familiares.
• Ir despacio
• Considerar que la depresión y las obsesiones forman parte del proceso y facilitar herramientas para contrarrestarlas

El suicidio es un fenómeno complejo inherente a la condición humana, presente en todas las culturas y épocas. Cómo se valora la conducta suicida depende de factores cómo la religión, la filosofía, matices socioeconómicos o la sabiduría popular. Varía según la edad y el sexo y existen diferencias, de cara a la intervención, si hablamos de suicido, intento de suicidio, suicidio frustrado, ideación suicida o autolesión.

Existen algunos factores de riesgo que favorecen estas conductas, como diagnósticos psiquiátricos (trastorno depresivo, bipolar, esquizofrenia, consumos de alcohol/drogas o trastorno de la personalidad), factores socioculturales (aislamiento, falta de integración, discriminación, etc.), características psicosociales (vivir solo, falta de apoyo, desempleo, abuso sexual, entre otros), acontecimientos familiares (antecedentes de suicidio en la familia), características psicológicas determinadas (desesperanza, vergüenza o baja autoestima) u otras características comportamentales como la impulsividad o agresividad.

Algunas ideas útiles de cómo relacionarnos con una persona que ha verbalizado su intención de suicidarse son:

• Evaluar el grado de riesgo de que lo haga
• Explorar posibilidades diferentes al suicidio
• Tomar en serio la situación
• Escuchar y mantener la calma
• Preguntar por su plan para llevarlo a cabo

En cambio, hay algunas cosas que no hacer:

• Ignorar la situación
• Decir que todo estará bien o dar falsas garantías
• Entrar en pánico
• Trasladar la idea de que la situación es trivial
• Mantener la situación en secreto
• Dejar a la persona sola

La intervención en conductas suicidas requiere un trabajo profesionalizado y un enfoque integral que aborde no solo los síntomas individuales, sino también el contexto relacional y social del individuo. En este sentido, la terapia sistémica, la TBCS, la perspectiva del trabajo sobre intervención en duelo y de la violencia interpersonal, así como la terapia EMDR son herramientas fundamentales para abordar estas conductas de manera efectiva.

Algunas ideas útiles para el trabajo sobre suicidio son:

• Analizar las interacciones familiares que pueden perpetuar el sufrimiento, permitiendo identificar patrones disfuncionales.
• Promover la construcción de redes de apoyo para la prevención del suicidio.
• Facilitar una comunicación más abierta y empática.
• Facilitar herramientas para integrar la pérdida
• Facilitar el duelo puede ser un factor protector en sí mismo.
• Ayudar a las personas a encontrar sentido y significado tras la pérdida, puede reducir la desesperanza.-
• Atender factores de riesgo como sentimientos de desesperanza, aislamiento y baja autoestima
• Romper círculos viciosos de retroalimentaciones negativas de violencia y construir relaciones más saludables.

Las aportaciones desde el EMDR son especialmente útiles para la elaboración de experiencias traumáticas vinculadas a ideaciones suicidas, ya que permite reducir síntomas de ansiedad y depresión que pueden llevar a conductas suicidas, ayuda a integrar recuerdos difíciles y promueve un funcionamiento emocional y social más saludable.

Las personas que han sufrido abusos sexuales en la infancia suelen tener dificultades en el procesamiento de la experiencia traumática vivida, llegando a mostrar sintomatología incluso años después de haber sufrido el abuso. Estas personas suelen sentirse culpables o avergonzadas por lo sucedido como consecuencia de las diferentes maniobras que el abusador utilizó para manipularlas. La imposición del secreto del victimario así como la reacción de familiares y/o profesionales ante la revelación de lo sucedido, negando el hecho, reprimiendo su verbalización o culpando a la víctima, suelen ser factores que generan retraumatización en la persona que ha sufrido el abuso.

Como terapeutas, tenemos que cuidar especialmente en estos casos la relación de ayuda, para facilitar la superación del trauma. Mostrar cercanía y empatía sobre el relato sin minimizarlo ni forzando a la persona a que revele más detalles de los que puede verbalizar. Además, el trabajo sobre el control de las secuelas incapacitantes como los flashbacks, pesadillas o picos de ansiedad junto con potenciar los recursos que la persona ha ido implementando a lo largo del tiempo para el manejo de estos síntomas postraumáticos, y la reelaboración de la experiencia vivida, son elementos centrales de la intervención.

¿Qué cualidades te han ayudado a seguir adelante? ¿Qué has hecho en el pasado cuando has tenido que enfrentarte a situaciones difíciles? ¿Qué te ha ayudado en esas circunstancias?"¿Cómo te gustaría que fuera tu vida dentro de seis meses? ¿Qué pequeños pasos podrías dar ahora para acercarte a ese futuro?"¿Cómo podrías empezar a tomar decisiones en tu vida diaria que te hagan sentir que tienes más control sobre tu vida?" "Si pudieras ver tu vida como un viaje hacia un lugar mejor, ¿qué capítulos de esa historia te gustaría escribir?" ¿Qué es diferente en los momentos en los que no te sientes tan afectada por lo que pasó?" Éstas, son sólo algunas de las preguntas facilitadoras del proceso y que implican:

• Diferenciar la persona de la situación vivida: de víctima a superviviente (Dolan, 2001).
• Identificar recursos y fortalezas pasadas
• El futuro como espacio de esperanza
• Fomentar el sentido de autonomía y control
• Invitar a la persona a construir una narrativa de esperanza y futuro
• Preguntar por las excepciones

En el trabajo sobre abuso sexual, es importante poner de manifiesto las maniobras que el abusador empleó para manipular a la víctima. El objetivo es dar el mensaje de que la persona es una víctima inocente, manipulada y coaccionada por el agresor y que en ese momento de su vida, no tuvo más alternativas para protegerse que actuar como lo hizo. La idea es contrarrestar los mensajes negativos interiorizados por la víctima fruto de este tipo de maniobras maltratantes.

Es muy útil el uso de EMDR en el reprocesamiento directo de las experiencias traumáticas ya que facilitan una narrativa en la que introducir elementos de autocuidado

“Una palabra a tiempo puede matar o humillar sin que uno se manche las manos” (P. Desproges)

Entendemos como acoso en el trabajo cualquier manifestación de una conducta abusiva, especialmente, comportamientos, palabras, actos, gestos y escritos que puedan atentar contra la personalidad, dignidad, integridad física o psíquica de un individuo, o que puedan poner en peligro su puesto o degradar el clima de trabajo (Hirigoyen, 2006).

El acoso en el trabajo es un fenómeno al que se le empezó a prestar atención en los años noventa por su capacidad de destrucción del ambiente de trabajo, disminución de la productividad y absentismo, fruto del desgaste psicológico que implica. H. Leymann lo denomina “piscoterror”. Esta forma de abuso moral en el contexto laboral implica abuso de poder y manipulación. El acoso nace de forma anodina y se propaga insidiosamente. Al principio, la víctima no quiere sentirse ofendida, por lo que minimiza o niega la dinámica de relación perversa. Sin embargo, los ataques se suceden hasta que la persona es acorralada y colocada en una posición de inferioridad a través de maniobras hostiles y degradantes, que le llevan a perder una parte de sí misma. Es la repetición de las vejaciones y humillaciones lo que define el acoso moral en el trabajo.

Cuando una interacción asimétrica y destructiva se da entre dos personas, tiende a amplificarse de manera progresiva. Es además, el contexto legitimador de estas prácticas el que perpetúa la dinámica. Los propios compañeros o compañeras bien por bajeza, por egoísmo o por miedo, permiten y estimulan la recursividad de la perversión. Estas dinámicas acaban por “anestesiar a la víctima”, que empieza a mostrarse más incompetente en el desarrollo de sus funciones, insegura, ineficaz, etc., elementos que constituirán el argumento perfecto para justificar el siguiente ataque.

La persona llega a sentirse responsable de lo sucedido e intenta, errática y paradójicamente, contrarrestar los ataques, intentado ofrecer una visión mejorada de sí misma y de sus capacidades, lo que se convierte, nuevamente en consecuencia del dominio del acosador sobre la persona.

Existen diferentes direcciones en las que sucede el acoso: vertical (de subordinados a superiores), horizontal (entre compañeros) o descendente (de un superior a un subordinado). Existen además, diferentes maniobras en el contexto de la empresa, que perpetúan el poder y el control sobre el otro y que pasan por desbaratar el sentido crítico de la persona acosada, hasta hacerle dudar del más mínimo detalle de su funcionamiento. Es el momento en el que la persona comienza a ceder, como mecanismo de defensa, hasta sentirse literalmente bloqueada y confundida ya que no encuentra explicación ni salida a lo que sucede. El problema no se nombra y se niega la comunicación de la situación. Otra de las características tiene que ver con que la agresión no siempre es frontal o directa, suele darse en un contexto más soterrado, en el que la comunicación no verbal (suspiros, miradas de desprecio, silencios, encogerse de hombros, etc.,), sostiene la descalificación a la persona. Son las agresiones indirectas las que generan duda a la víctima de la situación de acoso que vive e incluso la discontinuidad de la violencia lo que alimenta tal duda. La existencia de momentos libres de agresión, genera ilusión de cambio, pero que da paso, nuevamente, a otros momentos de agresión. La desacreditación, el aislamiento, inducir al error o el propio acoso sexual, son estrategias que perpetúan la dinámica de acoso.

Algunas ideas útiles en el abordaje del acoso moral en el trabajo son:

• Identificar las maniobras maltratantes del acosador
• Identificar qué dinámicas retroalimentan la subordinación para interrumpirlas después
• Identificar aquellos recursos y capacidades que la persona ha implementado a lo largo del proceso
• Valorar iniciar un procedimiento legal o alternativas laborales
• Establecer mecanismos de protección y manejo de sintomatología traumática. Veánse los apartados: depresión, ansiedad o duelo